WISeR Model แตกต่างจากระบบตรวจสอบแบบเก่าอย่างไร?

WISeR Model เป็นการตัดสินใจก่อนการรักษา (pre-treatment decision) โดยใช้ AI วิเคราะห์ข้อมูลเพื่ออนุมัติหรือปฏิเสธการรักษาล่วงหน้า แตกต่างจากระบบเดิมที่เป็นการตรวจสอบหลังการจ่ายเงิน (post-pay audits) ซึ่งอาจใช้เวลานานและสร้างภาระทางการเงินให้กับสถานพยาบาล

การนำ AI มาใช้ในระบบ Prior Authorization มีความเสี่ยงอะไรบ้าง?

จากกรณีศึกษาในภาคเอกชน พบว่า AI ที่ใช้ในการอนุมัติล่วงหน้าอาจมีอัตราความผิดพลาดสูง โดยมีรายงานว่ากว่า 90% ของการปฏิเสธการอนุมัติถูกพลิกกลับหลังการอุทธรณ์ ส่งผลให้เกิดภาระทางการเงินและการบริหารแก่สถานพยาบาล แม้การปฏิเสธจะถูกพลิกกลับในที่สุด

Business & Startups (ธุรกิจและสตาร์ทอัพ)

ระบบจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล Medicare ใหม่ ออกแบบมาเพื่อ AI โดยเฉพาะ แต่โลกเทคโนโลยีส่วนใหญ่ยังไม่รู้ตัว

13 พฤษภาคม 2026 ดนัย ศิริพัฒน์

การเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญของระบบ Medicare Payment Model ที่ออกแบบมาเพื่อรองรับเทคโนโลยี AI โดยเฉพาะ กำลังจะพลิกโฉมวงการ healthcare ในสหรัฐฯ แต่กลับไม่เป็นที่รับรู้ในวงกว้างของอุตสาหกรรมเทคโนโลยี

ในวันที่ 17 ตุลาคม 2024 คณะอนุกรรมการประจำของวุฒิสภาสหรัฐฯ ได้เผยแพร่รายงาน 54 หน้า ผลการสอบสวนกระบวนการขออนุมัติล่วงหน้า (Prior Authorization) ของแผน Medicare Advantage ซึ่งพบว่าการใช้เทคโนโลยี เช่น การวิเคราะห์เชิงคาดการณ์ (Predictive Analysis) อาจนำไปสู่การปฏิเสธการอนุมัติโดยอัตโนมัติที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะบริการหลังการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง โดยไม่คำนึงถึงความจำเป็นของผู้ป่วยหรือความเห็นของแพทย์

WISeR Model ถูกออกแบบมาให้ตัดสินใจก่อนการรักษา (pre-treatment decision) ต่างจากการตรวจสอบหลังการจ่ายเงิน (post-pay audits) ทำให้กระบวนการ Prior Authorization ที่เดิมทีมีค่าใช้จ่ายด้านการบริหารสูงถึง 25,000 ล้านดอลลาร์สหรัฐต่อปี มีประสิทธิภาพมากขึ้น
CMS สนับสนุนว่า WISeR จะนำนวัตกรรมจากภาคเอกชนมาปรับใช้เพื่อลดความล่าช้าในการอนุมัติ แต่ก็มีความกังวลว่าอาจส่งผลกระทบต่อการดำเนินงานของสถานพยาบาลและการดูแลผู้ป่วย
ในภาคเอกชน การใช้โมเดลคล้ายกันได้นำไปสู่คดีความ หนึ่งในนั้นพบว่ากว่า 90% ของการปฏิเสธการอนุมัติถูกพลิกกลับ หลังการอุทธรณ์ ซึ่งบ่งชี้ว่าเทคโนโลยีมีอัตราความผิดพลาดสูง แม้จะถูกพลิกกลับ แต่ก็สร้างภาระทางการเงินและการบริหารแก่สถานพยาบาล

ภาคเอกชนหลายแห่งเริ่มใช้โมเดล AI คล้าย WISeR แล้ว และพบปัญหาถึงขั้นถูกฟ้องร้อง สะท้อนถึงความเสี่ยงที่ต้องระวังสำหรับผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่ต้องปรับตัว

Full English Translation
The new Medicare payment model is built for AI, but most of the tech world has no idea. On October 17, 2024, a U.S. Senate permanent subcommittee released a 54-page report detailing its investigation of Medicare Advantage plans’ prior authorization process, revealing that the use of predictive analysis technologies could lead to increased automatic denials for costly post-acute services, without regard to patient need or provider opinion. The WISeR model is a pre-treatment decision, in contrast to post-pay audits. The prior authorization process can already be labor intensive and challenging for providers and patients, with some estimates putting the administrative cost at as high as $25 billion per year. While CMS touts WISeR as incorporating private sector innovations to streamline and speed up the prior authorization process, concerns remain about its impact on provider operations and patient care. In the private sector, similar technology models have led to issues and even lawsuits, with one prominent Medicare Advantage payer facing lawsuits alleging their authorization tool had a high error rate, where more than 90% of denials were overturned following appeal.

Citation Link
Phelps.com – Medicare’s new AI payment review model: What providers need to know